poczekaj sekundeczkę
MENU
podstrony

     

    Inspektor Ochrony Danych Osobowych

       Kontakt: Tomasz Trzciałkowski

       e-mail kontakt@idpo.pl

       tel. 511793443     

     

     

     

         

     

     

     

     

     


     

    WNIOSKI DO REKRUTACJI
       | modyf: Joanna Siwińska 2020-02-17, 00:06 | 142 odsłon
    serwiszglossie

     

    Terminy przeprowadzania rekrutacji na rok szkolny 2020/2021:

    Lp.

    Rodzaj czynności

    Termin

     

    1.

     

    Złożenie wniosku o przyjęcie.

     

    od 01.04.2020r.

    do 14.04.2020r.

     

    2.

    Weryfikacja wniosków.

     

    od 20.04.2020r.

    do 05.05.2020r.

     

    3.

    Ogłoszenie listy kandydatów zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych

     

    08.05.2020r.

     

    4.

    Potwierdzenie woli przyjęcia.

     

    od 11.05.2020r.

    do 13.05.2020r.

     

    5.

    Podanie do wiadomości listy przyjętych i nieprzyjętych.

     

    15.05.2020r.

     

    6.

    Procedura odwoławcza

    W terminach określonych w art.158 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019r., poz. 1148 )

     

      

    Deklaracja

    o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego  

    w oddziale przedszkolnym

    Szkoły Podstawowej im. Jana Henryka Dąbrowskiego w Żydowie

    w roku szkolnym 2020/2021

    1. Dane dziecka:

     

    Imię i nazwisko dziecka

     

    Data i miejsce urodzenia

     

    PESEL dziecka

     

    Adres zameldowania

     

     

    Adres miejsca zamieszkania dziecka

     

     

     

    2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

     

    Imię i nazwisko matki/opiekunki

     

    Adres miejsca zamieszkania

     

     

    Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych

     

    Miejsce pracy

     

     

    Imię i nazwisko ojca/opiekuna

     

    Adres miejsca zamieszkania

     

     

    Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych

     

     

    Miejsce pracy

     

     

    3.      Deklarowany dzienny pobyt dziecka w placówce:

    a)      do 5 godz.                             od godz. ……………… do godz. ………………..

    b)      od 5 godz. do 8 godz.            od godz. ……………… do godz.   ………………

    c)      powyżej 8 godz.                    od godz. ……………… do godz. ...………………

     

     

    4.      Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (inf. o  stanie zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)

     

    tak                                                      nie

     

     

    5.      Deklaracja i oświadczenie

     

    1.    Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna

     

    ………………………………………………………………………………………………                w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej im. J. H. Dąbrowskiego w Żydowie   w roku szkolnym 2020/2021

     

    Oświadczam, że:

     

    a)        wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,

    b)        niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych
    w deklaracji,

    c)        wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do oddziału przedszkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922 ),

     

     

    ...................., dnia ............................    

     

                                                                                        

       ...........................................................                         ………………………………….

    (czytelny podpis matki/prawnego opiekuna)           (czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna)

      

     

     

     

     

    6.      Przyjęcie deklaracji przez dyrektora szkoły.

     

     

    Data: ................................

     

     

                              ...........................................................

           (podpis dyrektora szkoły)

     

     

     

     

     

    WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA (KANDYDATA)  DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

    PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ

    IM. JANA HENRYKA DĄBROWSKIEGI W ŻYDOWIE

    NA ROK SZKOLNY 2020/2021    

     

     

    DANE OSOBOWE DZIECKA

    PESEL

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Imię

     

    Nazwisko

     

    Data i miejsce urodzenia

     

    ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA DZIECKA

     

     

     

    WYBRANY ODDZIAŁ PRZEDSZKOLNY

      Lp.

    Nazwa placówki

    1. pierwszego wyboru

     

    2. drugiego wyboru

     

    3. trzeciego wyboru

     

                             

     

    DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ

    Imię

     

    Nazwisko

     

    ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ

     

     

    Numer telefonu*

     

    Adres  poczty elektronicznej*

     

         

     

    DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO

    Imię

     

    Nazwisko

     

    ADRES  MIEJSCA ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO

     

     

     Numer telefonu*

     

    Adres  poczty elektronicznej

     

         

     

    *jeśli posiada

    KRYTERIA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

     

    Kryteria określone w ustawie Prawo oświatowe

    Tak

    Nie

    Dołącz w przypadku posiadania

    Wielodzietność rodziny (troje lub więcej dzieci)

     

     

    oświadczenie ( zał.3)

    Niepełnosprawność dziecka kandydata

     

     

    orzeczenie o niepełnosprawności

    Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

     

     

    orzeczenie o niepełnosprawności

    Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

     

     

    orzeczenie o niepełnosprawności

    Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

     

     

    orzeczenie o niepełnosprawności

    Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

     

     

    dokumenty potwierdzające:

    (prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu prawnego opiekuna dziecka)

    Objęcie kandydata pieczą zastępczą  (rodzina zastępcza, rodzinny dom dziecka, dom dziecka)

     

     

    dokument  poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą.

     

    Kryteria ustalone przez organ prowadzący

    tak

    nie

    Dołącz w przypadku posiadania

    Oboje rodzice pracują zawodowo w wymiarze pełnego etatu, prowadzą działalność gospodarczą, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą bądź studiują/uczą się w systemie dziennym

     

     

    Zaświadczenie

    Jeden z  rodziców pracuje zawodowo w wymiarze pełnego etatu, prowadzi działalność gospodarczą, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą bądź studiuje/uczy się w systemie dziennym

     

     

    Zaświadczenie

    Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym wynosi*:

    *jednak nie dłużej niż od godz. 6.30 do 16.00

    a)       do 5 godz.

     

     

    od godz. …….. do godz. ………

    b)       od 5 do 8 godz.

     

     

    od godz. …….. do godz. ………

    c)       powyżej 8 godz.

     

     

    od godz. …….. do godz. ………

    Uczęszczanie rodzeństwa, które zamieszkuje wspólnie z kandydatem na terenie Gminy Bartoszyce, do tego samego oddziału przedszkolnego

     

     

    kopia deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym oddziale przedszkolnym

    WAŻNE: w przypadku jednakowej liczby punków kandydatów ubiegających się o przyjęcie

    do oddziału przedszkolnego o przyjęciu decyduje wcześniejsza data złożenia wniosku.

     

    I. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

    Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U.  2016 r. poz. 922) dane osobowe dotyczące kandydatów, członków rodziny i ich rodziców zbierane są w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz prowadzenia  niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego w czasie trwania edukacji dziecka. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane wskazane we wniosku są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Dane podawane są dobrowolnie. Administratorem danych jest przedszkole,  w którym dziecko rozpocznie edukację przedszkolną. 

                                                

     

    II OŚWIADCZENIA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW

    Oświadczam, że:

    1.        Zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny i wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych  w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz  prowadzenia niezbędnej dokumentacji szkolnej określonej przepisami prawa oświatowego.                             

     

     

       ……………………….           ……………………………………          ……………………………
     Żydowo, data                 Podpis matki/prawnego opiekuna             Podpis ojca/prawnego opiekuna

     

     

    ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

    Zgłaszam moje dziecko do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej

    im. Jana Henryka Dąbrowskiego w Żydowie

    REKRUTACJA 2020/2021

     

    I. Dane o kandydacie:

    Imię (imiona) i nazwisko……………………………………………………………………….

    Data urodzenia ………………………….…………

    Numer PESEL * ………………………..…………

    *w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

    Adres miejsca zamieszkania ………………………………………..………………………….

    II. Dane o rodzicach/opiekunach prawnych kandydata:

    Imię i nazwisko matki (opiekuna prawnego) ……………………………………….………….

    Adres miejsca zamieszkania ……...………………………………………..............................

    Numer telefonu ……………………… adres poczty elektronicznej …………………………...

     

    Imię i nazwisko ojca (opiekuna prawnego) ………...……………………………….………….

    Adres miejsca zamieszkania ……...………………………………………..............................

    Numer telefonu ……………………… adres poczty elektronicznej …………………………...

     

    Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania                   w siedzibie szkoły.

     

     

     ……………..........                                                            …………………………………….................

    data i miejsce                                                                (podpis rodzica/opiekuna prawnego)

     

    .......................................................................

    Imię i nazwisko wnioskodawcy  - rodzica (opiekuna) kandydata

    .......................................................................

    .......................................................................

    Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

     

                                                                                                         Pani  ……………................

    Dyrektor Szkoły Podstawowej im. J. H. Dąbrowskiego w Żydowie

     

    Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej 

    Szkoły Podstawowej im. Jana Henryka Dąbrowskiego

     w Żydowie  2020/2021

    (wypełniają rodzice zamieszkali poza obwodem  szkoły)

    I.  Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)1

     

    1.

    Imię/imiona i nazwisko  kandydata

     

     

    2.

    Data urodzenia kandydata

     

     

    3.

    PESEL kandydat

    W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    4.

    Imię/imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) kandydata

    MATKI

     

     

    OJCA

     

     

    5.

    Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) kandydata2

    Kod pocztowy

     

    Miejscowość

     

    Ulica

     

    Numer domu i mieszkania

     

    6.

    Adres poczty elektronicznej i numery

    telefonów rodziców (opiekunów) kandydata (o ile je posiadają)

    Matki

     

    Telefon do kontaktu

     

    Adres poczty elektronicznej

     

    ojca

    Telefon do kontaktu

     

    Adres poczty elektronicznej

     

                                   

     

    II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie do pierwszej klasy

    (jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)

    Pierwszy wybór

    ………………………………………………………………………………………………

    Drugi wybór

    ………………………………………………………………………………………………

    Trzeci wybór

    ………………………………………………………………………………………………

     

    III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów podanych w regulaminie rekrutacji .

    Lp.

    kryterium

    Wymagane  dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium

    Zgłoszenie kryterium do oceny TAK *

    1

    Zatrudnienie w obwodzie szkoły obojga rodziców

     

     

    2

    Zatrudnienie w obwodzie szkoły jednego z rodziców

     

     

    3

    Zatrudnienie na terenie Gminy Bartoszyce jednego lub obojga rodziców

     

     

    4

    Uczęszczanie rodzeństwa, które zamieszkuje wspólnie z kandydatem, do tej samej szkoły

     

     

    *jeżeli Komisja Rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnienie tego kryterium.

     

    Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów wymienionych              w punkcie …………………….

     

    ………………………………..

    (podpis rodzica/prawnego opiekuna)

     

    Oświadczenia wnioskodawcy

    1.  Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

    2.  Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 922).

     

     

    .....................................                                .............................................................................

    Data                                                                        Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica (opiekuna)kandydata

     

    Pouczenie

    1.  Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym przez szkołę,

    2.  Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Szkoły Podstawowej im. J. H. Dąbrowskiego w Żydowie

     

    Załączniki:

    1…………………………..

    2……………………………

    3…………………………..

    4………………………….