poczekaj sekundeczkę
MENU

 

 

Inspektor Ochrony Danych Osobowych

   Kontakt: Tomasz Trzciałkowski

   e-mail kontakt@idpo.pl

   tel. 511793443     

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 


 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
   | modyf: Joanna Siwińska 2019-01-30, 20:09 | 930 odsłon
serwiszglossie

 

 

 

 

 

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU – DZIECKO I RODZIC

 

 

 

 

 

 

 

 

pn. „Kreatywne przedszkolaki z Gminy Bartoszyce”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE UCZESTNIKA – DZIECKO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię (imiona)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wiek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(w chwili przystąpienia do

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

projektu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr lokalu:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwa miejscowości:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe):

 

□ obszar wiejski

 

□ obszar miejski

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Powiat:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gmina:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Województwo:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię

i

nazwisko

Matki/opiekuna

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

prawnego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię

i

nazwisko

Ojca/opiekuna

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

prawnego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon kontaktowy:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Adres poczty elektronicznej (e-mail)

 

 

 

 

Dane dodatkowe

 

 

 

 

Mój syn/córka uczęszcza do:

 

 

 

 

 

Przedszkole Gminne w Bartoszycach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Zespół Szkolno - Przedszkolny w Bezledach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa w Żydowie

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa im. Jana Brzechwy w Wojciechach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Sokolicy

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa w Galinach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa im. Janusza Korczaka w Krawczykach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

 

 

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe X):1

 

 

Mój syn/moja córka jest osobą z niepełnosprawnościami (zgodnie z

 

 

TAK

 

orzeczeniem z publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej

 

 

NIE

 

posiadanym przez szkołę)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Uczestnicy projektu mogą skorzystać z możliwości odmowy podania danych wrażliwych – w takim przypadku należy zaznaczyć X pole „ODMOWA”


 

 

Mój syn/moja córka jest osobą należącą do mniejszości narodowej

 

 

TAK

 

 

 

 

 

lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia

 

NIE

 

 

 

 

 

ODMOWA

 

Mój syn/moja córka jest osobą bezdomną lub dotkniętą

 

 

TAK

 

 

 

 

 

wykluczeniem z dostępu do mieszkań

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

Mój syn/moja córka jest osobą w innej niekorzystnej sytuacji

 

 

TAK

 

 

 

 

 

społecznej

2

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ODMOWA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE UCZESTNIKA – RODZIC (MATKA/OJCIEC)3

 

 

 

Imię (imiona)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wiek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(w chwili przystąpienia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

do projektu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□ Brak

□ Podstawowe (kształcenie

□ Gimnazjalne (Kształcenie

 

 

 

 

(brak formalnego wykształcenia)

ukończone na poziomie szkoły

ukończone na poziomie szkoły

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

podstawowej)

gimnazjalnej)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wykształcenie

 

□ Ponadgimnazjalne (Kształcenie

□ Policealne

□ Wyższe

 

 

 

 

 

 

 

 

ukończone na poziomie szkoły średniej:

 

 

(licencjat lub magister)

 

 

 

 

Liceum ogólnokształcące,Liceum

 

 

 

 

 

 

 

profilowane, Technikum Uzupełniające

 

 

 

 

 

 

 

liceum ogólnokształcące, Technikum

 

 

 

 

 

 

 

uzupełniające, Zasadnicza szkoła

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Osoby w innej niekorzystnej sytuacji to: osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 będące poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1; byli więźniowie; osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań; osoby z obszarów wiejskich

 

3  Niepotrzebne skreślić


 

zawodowa)* *podkreślić właściwe

 

DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu:

 

 

 

 

 

 

 

Nr lokalu:

 

 

 

 

 

 

 

Nazwa miejscowości:

 

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy:

 

 

 

 

 

 

 

Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe):

□ obszar wiejski

□ obszar miejski

 

 

 

 

 

Powiat:

 

 

 

 

 

 

 

Gmina:

 

 

 

 

 

 

 

Województwo:

 

 

 

 

 

 

 

Telefon kontaktowy:

 

 

 

 

 

 

 

Adres poczty elektronicznej (e-mail)

 

 

 

 

 

 

 

Wykonywany zawód:

 

 

 

 

 

 

 

Zatrudniony w:

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe x):

 

 

 

TAK

osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji

- osoba długotrwale bezrobotna

urzędów pracy

- inne4

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4  Niewłaściwe kreślić.


 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

 

osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów

 

- osoba długotrwale bezrobotna

 

pracy

 

- inne5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba ucząca się,

 

 

 

 

 

osoba bierna zawodowo

 

- osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

 

 

- inne6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w administracji rządowej,

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w administracji samorządowej,

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w MMŚP,

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w organizacji pozarządowej,

 

osoba pracująca

 

- osoba prowadząca rachunek,

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie,

 

 

 

 

 

- działalność na własny rachunek

 

 

 

 

 

- inne7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe X):8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant,

 

NIE

 

 

 

 

 

osobą obcego pochodzenia