poczekaj sekundeczkę
MENU

 

Inspektor Ochrony Danych Osobowych

   Kontakt: Daniel Mierzyński

   e-mail danielmierzynski@bodo24.pl

   tel. 513 850 229      

 

 

     

 

 

 

 

 


 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
   | modyf: Joanna Siwińska 2019-01-30, 20:09 | 78 odsłon
serwiszglossie

 

 

 

 

 

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU – DZIECKO I RODZIC

 

 

 

 

 

 

 

 

pn. „Kreatywne przedszkolaki z Gminy Bartoszyce”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE UCZESTNIKA – DZIECKO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię (imiona)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wiek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(w chwili przystąpienia do

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

projektu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr lokalu:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwa miejscowości:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe):

 

□ obszar wiejski

 

□ obszar miejski

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Powiat:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gmina:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Województwo:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię

i

nazwisko

Matki/opiekuna

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

prawnego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imię

i

nazwisko

Ojca/opiekuna

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

prawnego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon kontaktowy:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Adres poczty elektronicznej (e-mail)

 

 

 

 

Dane dodatkowe

 

 

 

 

Mój syn/córka uczęszcza do:

 

 

 

 

 

Przedszkole Gminne w Bartoszycach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Zespół Szkolno - Przedszkolny w Bezledach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa w Żydowie

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa im. Jana Brzechwy w Wojciechach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Sokolicy

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa w Galinach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

OWP w Szkoła Podstawowa im. Janusza Korczaka w Krawczykach

 

TAK

 

 

NIE

 

 

 

 

 

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe X):1

 

 

Mój syn/moja córka jest osobą z niepełnosprawnościami (zgodnie z

 

 

TAK

 

orzeczeniem z publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej

 

 

NIE

 

posiadanym przez szkołę)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Uczestnicy projektu mogą skorzystać z możliwości odmowy podania danych wrażliwych – w takim przypadku należy zaznaczyć X pole „ODMOWA”


 

 

Mój syn/moja córka jest osobą należącą do mniejszości narodowej

 

 

TAK

 

 

 

 

 

lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia

 

NIE

 

 

 

 

 

ODMOWA

 

Mój syn/moja córka jest osobą bezdomną lub dotkniętą

 

 

TAK

 

 

 

 

 

wykluczeniem z dostępu do mieszkań

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

Mój syn/moja córka jest osobą w innej niekorzystnej sytuacji

 

 

TAK

 

 

 

 

 

społecznej

2

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ODMOWA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DANE UCZESTNIKA – RODZIC (MATKA/OJCIEC)3

 

 

 

Imię (imiona)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wiek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(w chwili przystąpienia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

do projektu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

□ Brak

□ Podstawowe (kształcenie

□ Gimnazjalne (Kształcenie

 

 

 

 

(brak formalnego wykształcenia)

ukończone na poziomie szkoły

ukończone na poziomie szkoły

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

podstawowej)

gimnazjalnej)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wykształcenie

 

□ Ponadgimnazjalne (Kształcenie

□ Policealne

□ Wyższe

 

 

 

 

 

 

 

 

ukończone na poziomie szkoły średniej:

 

 

(licencjat lub magister)

 

 

 

 

Liceum ogólnokształcące,Liceum

 

 

 

 

 

 

 

profilowane, Technikum Uzupełniające

 

 

 

 

 

 

 

liceum ogólnokształcące, Technikum

 

 

 

 

 

 

 

uzupełniające, Zasadnicza szkoła

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Osoby w innej niekorzystnej sytuacji to: osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 będące poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1; byli więźniowie; osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań; osoby z obszarów wiejskich

 

3  Niepotrzebne skreślić


 

zawodowa)* *podkreślić właściwe

 

DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

 

 

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

Nr domu:

 

 

 

 

 

 

 

Nr lokalu:

 

 

 

 

 

 

 

Nazwa miejscowości:

 

 

 

 

 

 

 

Kod pocztowy:

 

 

 

 

 

 

 

Obszar (proszę zaznaczyć X właściwe):

□ obszar wiejski

□ obszar miejski

 

 

 

 

 

Powiat:

 

 

 

 

 

 

 

Gmina:

 

 

 

 

 

 

 

Województwo:

 

 

 

 

 

 

 

Telefon kontaktowy:

 

 

 

 

 

 

 

Adres poczty elektronicznej (e-mail)

 

 

 

 

 

 

 

Wykonywany zawód:

 

 

 

 

 

 

 

Zatrudniony w:

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe x):

 

 

 

TAK

osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji

- osoba długotrwale bezrobotna

urzędów pracy

- inne4

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4  Niewłaściwe kreślić.


 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

 

osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów

 

- osoba długotrwale bezrobotna

 

pracy

 

- inne5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba ucząca się,

 

 

 

 

 

osoba bierna zawodowo

 

- osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

 

 

- inne6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w administracji rządowej,

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w administracji samorządowej,

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w MMŚP,

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w organizacji pozarządowej,

 

osoba pracująca

 

- osoba prowadząca rachunek,

 

 

 

 

 

 

 

 

- osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie,

 

 

 

 

 

- działalność na własny rachunek

 

 

 

 

 

- inne7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć właściwe X):8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

 

 

 

Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant,

 

NIE

 

 

 

 

 

osobą obcego pochodzenia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ODMOWA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Osobą bezdomną lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do

 

TAK

 

 

 

 

 

mieszkań

 

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5  Niewłaściwe kreślić.

 

6    Niewłaściwe kreślić.

 

7    Niewłaściwe kreślić.

 

8 Uczestnik ma prawo do odmowy podania informacji dot. danych wrażliwych. W takiej sytuacji należy zaznaczyć X pole „ODMOWA”


 

 

Osobą z niepełnosprawnościami

 

 

TAK

 

* do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię

 

 

NIE

 

 

 

 

 

orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inny dokument

 

 

 

 

potwierdzający niepełnosprawność

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TAK

 

Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 9

 

 

NIE

 

 

 

 

 

 

 

ODMOWA

 

 

 

29.08.2018 r.………………………….………………… Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego

 

 

 

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

 

 

 

Deklaruję uczestnictwo mojego syna/mojej córki…………………………………………………………………………………. oraz moje –

 

…………………………………………………….……. (imię i nazwisko Matki/Ojca)10  w projekcie pn. „Kreatywne przedszkolaki z

 

Gminy Bartoszyce” realizowanym przez Gminę Bartoszyce w ramach Działania: RPWM.02.01.00 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji przedszkolnej Regionalny Program Operacyjny Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020.

 

Oświadczam, że mój syn/moja córka spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające go/ją do udziału w Projekcie:

 

a)      Jest dzieckiem w wieku przedszkolnym zgodnie z Ustawą o systemie oświaty

b)      jest dzieckiem uczęszczającym do OWP objętych projektem

 

Oświadczam, że jako Matka/ Ojciec spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie:

 

a)      zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie

 

Deklaruję udział we wsparciu dla rodziców, tj. udział w warsztatach dla rodziców, których celem jest nabycie przez rodziców kompetencji w zakresie właściwego wspierania edukacji i rozwoju swoich dzieci, umiejętnego reagowania na pojawiające się problemy w tym zakresie oraz motywowania dzieci do rozwijania pasji i zainteresowań (Tematyka warsztatów: 1. Zachęcanie dzieci do rozwoju, wspomaganie twórczej aktywności dziecka. 2.Nic na siłę – zachowywanie równowagi pomiędzy budowaniem kompetencji kluczowych a zabawą (dziecko jest przede wszystkim dzieckiem).

 

3. Akceptacja i poczucie bezpieczeństwa dziecka podstawą jego samorozwoju. 4. Diagnozowanie silnych i słabych stron u dzieci.)

 

 

 

 

 

 

9    Osoby w innej niekorzystnej sytuacji to: osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 będące poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1; byli więźniowie; osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań; osoby z obszarów wiejskich

 

10Niepotrzebne skreślić


 

 

 

Ja, niżej podpisany/ a oświadczam, że zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą w złożonych dokumentach, na podstawie których zgłasza swój udział w Projekcie.

 

Deklaracja zapoznania się z regulaminem:

 

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem projektu oraz że zobowiązuję się do respektowania zawartych w nim postanowień.

 

Wyrażenie zgody na udział w badaniu ewaluacyjnym i wykorzystanie wizerunku:

 

Ja, niżej podpisany/ a „Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych oraz na wykorzystanie mojego wizerunku w celu udokumentowania działań prowadzonych w ramach realizacji projektu.

 

Oświadczenie o zgodności ww. danych z prawdą:

 

Ja, niżej podpisany/ a „Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą”.

 

 

 

29.08.2018 r……………………………………………….………………… Data i podpis rodzica (Matki lub Ojca)/opiekuna prawnego


 

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

 

W związku z przystąpieniem przeze mnie do Projektu pn. „Kreatywne przedszkolaki z Gminy Bartoszyce” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

 

1.       Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru pn. „Regionalny Program Operacyjny Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020” jest Województwo Warmińsko-Mazurskie reprezentowane przez Zarząd Województwa Warmińsko-Mazurskiego z siedzibą w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie przy ul. Emilii Plater 1, 10-562 Olsztyn, będący Instytucją Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 (dalej: Instytucja Zarządzająca).

 

2.       Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru pn. „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych” jest Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego.